Si parla spesso di evidenza clinica ed i pazienti si attendono di ricevere dai loro medici curanti terapie validate scientificamente.
Il che non corrisponde sempre al vero, e non sempre per una cattiva disposizione dei medici. A questo, è vero, concorre la pigrizia, il peggiore dei demoni del corpo e della psiche, ma non solo.
Il primo fattore che complica l’esercizio di una medicina basata sull’evidenza è la scarsa affidabilità degli studi scientifici, di cui abbiamo già parlato qui.
Il secondo fattore è in parte connesso con il primo ed è la difficoltà di rimanere aggiornati, leggendo ciò che viene pubblicato su ogni singolo quesito diagnostico, prognostico e terapeutico, discriminando i lavori in base al loro valore scientifico e alla loro attendibilità.
In questo sconfortante quadro è assolutamente sintomatico il fatto che i nostri politici legiferano pretendendo l’impossibile. Come abbiamo spiegato qui il decreto Gelli infatti prevede che i medici nel loro operare si adeguino alle linee guida. Va bene: ma cosa fa lo stato, cosa fanno le università, cosa fanno le società scientifiche per rendere disponibili linee guida chiare, condivise, Evidence based?
Poco? Nulla?
In questo desolante orizzonte l’iniziativa di un gruppo di ricercatori canadesi e svizzeri (quale serendippica compagnia!) è assolutamente benvenuta.
L’iniziativa è stata promossa dal professor Faleh Tamimi, un brillane ricercatore nato ad Ham in Giordania nel 1952, che ha studiato e lavorato in Spagna, in Italia e adesso presso la McGill University in Canada.
L’iniziativa consiste in un sito ebhnow.com al quale è possibile connettersi per scaricare la letteratura aggiornata in base ad alcuni criteri di ricerca.
Attualmente il catalogo del sito prevede nove aree tematiche (Corone o otturazioni, Farmaci e ossa, Impianti o ponti, Trattamento parodontale o estrazione, Trattamento endodontco o estrazione, Profilassi o no, Rischio di carie e fluoro, Infezioni e antibiotici, Traumi ed endodonzia). Per ciascuna area tematica è possibile inserire i dati anamnestico o obiettivi più rilevanti ed ottenere un riassunto delle conclusioni della letteratura con gli articoli consultati.
Ad esempio, nell’area Corone o otturazioni, specificando che il dente in oggetto è devitalizzato e che residuano due pareti di dentina, si ottiene l’indicazione che a 5 anni il tasso di fallimenti è dell’1,5% per le corone con perno e del 4.9% per le corone senza perno.
Ora, questa evidenza basata sulla letteratura che cosa ci dovrebbe dire?
Anzitutto che in quelle condizioni è meglio inserire un perno, perché si riduce di due terzi il rischio di fallimento.
In secondo luogo che il paziente, una volta informato, può scegliere se correre un rischio del 4.9% o dell’1.5% a cinque anni, considerando la spesa di un perno.
In terzo luogo che comunque non c’è nessuna terapia di un dente devitalizzato con due pareti residue di dentina che non abbia almeno l’1.5% di fallimento a cinque anni. Certo, questo dato non può essere una scusante per nessuno, ma i giudici e i medici legali (quei tali che non sanno nulla, non sanno fare nulla ma parlano di tutto) ne devono tenere conto. Il problema che si pone non è se quell’1.5% di denti a cinque anni è andato perso, ma se c’era una alternativa più sicura.
Una seconda considerazione la possiamo trarre da un altro esempio: nell’area Profilassi proviamo ad andare a cercare le indicazioni per la profilassi antibiotica. Proviamo ad esempio ad inserire i seguenti dati: procedura=reimpianto di dente vitale, situazione clinica=protesi cardiaca valvolare, età=adulto, allergico alla penicillina=no, somministrazione orale possibile=si. Il sito ci dice che:
La American Heart Association e la European Society of Cardiology consigliano 2 grammi di amoxicillina 30-60 minuti prima.
Il National Institute for Health and Care Excellence (NICE) invece non consiglia profilassi antibiotica.
Quindi?
Ecco, sarebbe interessante che qualcuno ci spiegasse cosa ne pensa l’onorevole Gelli. Quale linea guida dobbiamo seguire? Scontato che sarebbe sbagliato somministrare Eritrocina o Mitronidazolo, rimane il fatto che abbiamo due linee guida contrastanti sostenute dalle più importanti associazioni scientifiche del mondo.
Ma in Italia purtroppo abbiamo un altro principio demenziale: il principio di precauzione, per cui ciascuno dovrebbe impegnarsi per prevenire anche il più improbabile rischio (vedi la risibile faccenda della legionellosi, qui ) in barba a qualunque evidenza scientifica e a qualunque linea guida.
Quindi? Quindi per stare sicuri, cominciamo a somministrare 2 grammi di amoxicillina 3 giorni prima 3 volte al giorno più acido clavulanico più cefalosporina iniettabile più un macrolide più …
